48 ปี โศกนาฏกรรมกลางรันเวย์ “โบอิง 747” ชนกันที่เตเนริเฟ 🇪🇸✈️ สำเนียงสเปนพ่นพิษ นักบินสื่อสารผิดพลาด 583 ศพ บทเรียนราคาแพงจากท่าอากาศยาน ท่ามกลางหมอกหนา ความเครียด และสำเนียงที่ฟังยาก 🌫️ โศกนาฏกรรมแห่งเตเนริเฟ 🔥 ย้อนไปเมื่อ 48 ปี ที่ผ่านมา ช่วงเย็นวันอาทิตย์ที่ 27 มีนาคม พ.ศ. 2520 เป็นวันที่โลกต้องจารึกไว้ในประวัติศาสตร์การบิน เมื่อเครื่องบินโดยสารขนาดยักษ์ โบอิง 747 ของสายการบิน KLM และ Pan Am ชนกันกลางรันเวย์ที่สนามบินโลสโรเดโอส ปัจจุบันคือท่าอากาศยานเตเนริเฟนอร์เต เกาะเตเนริเฟ ประเทศสเปน ผลที่ตามมาคือ ผู้เสียชีวิต 583 ราย และบาดเจ็บ 61 คน เป็นอุบัติเหตุทางอากาศ ที่คร่าชีวิตผู้คนมากที่สุดในโลก เหตุการณ์ครั้งนั้น ไม่ได้เกิดจากเทคโนโลยีขัดข้อง หากแต่เป็นผลพวงจากปัจจัยมนุษย์ (Human Error) และการสื่อสารที่ผิดพลาด ท่ามกลางความกดดัน ✈️💥 บริบทก่อนเกิดเหตุ ในช่วงบ่ายของวันที่ 27 มีนาคม พ.ศ. 2520 "สนามบินกรันกานาเรีย" ซึ่งเป็นสนามบินหลักของหมู่เกาะคานารี ถูกขู่วางระเบิด ทำให้ต้องปิดการใช้งานชั่วคราว ✋🔴 เครื่องบินหลายลำ รวมถึงเที่ยวบิน KLM 4805 และ Pan Am 1736 จำเป็นต้องลงจอดที่สนามบินสำรองอย่าง “โลสโรเดโอส” ซึ่งเป็นสนามบินขนาดเล็ก ที่ไม่มีความพร้อมรองรับ เครื่องบินลำใหญ่จำนวนมาก 🕰️ จุดเริ่มต้นของหายนะ 🧨 - KLM 4805 เดินทางจากอัมสเตอร์ดัม พร้อมผู้โดยสาร 234 คน และลูกเรือ 14 คน - Pan Am 1736:เดินทางจากลอสแอนเจลิส แวะนิวยอร์ก มุ่งหน้ากรุงมาดริด พร้อมผู้โดยสาร 380 คน และลูกเรือ 16 คน หลังจากเครื่องบินหลายลำลงจอด และจอดเรียงรายกันในพื้นที่จำกัด เจ้าหน้าที่ต้องบริหารพื้นที่ อย่างเร่งด่วน ก่อให้เกิดความเครียด ทั้งในหอบังคับการบินและลูกเรือ 🚧 จุดเปลี่ยนสำคัญคือ กัปตันของ KLM ตัดสินใจเติมน้ำมันให้เต็มถัง เพื่อเลี่ยงเติมที่สนามบินปลายทางเ พราะราคาถูกกว่า ทำให้ต้องจอดนานกว่าเดิม และขัดขวางการเคลื่อนตัวของ Pan Am ☁️ หมอกและความสับสน ภัยเงียบแห่งรันเวย์ 🗣️ เมื่อสนามบินกรันกานาเรียเปิดใช้งานอีกครั้ง การจราจรทางอากาศในโลสโรเดโอส วุ่นวายทันที 📻 หอบังคับการบิน ต้องจัดการเครื่องบินหลายลำ แต่ขาดเรดาร์ภาคพื้นดิน ทำให้พวกเขามองไม่เห็นตำแหน่งเครื่องบิน ต้องอาศัยการสื่อสารวิทยุแทน ✋ จุดวิกฤตเกิดขึ้นเมื่อ KLM เข้าใจผิดว่า สามารถนำเครื่องขึ้นได้ทันที ขณะที่ Pan Am ยังอยู่บนรันเวย์เดียวกัน! สำเนียงสเปน กับความคลุมเครือของคำว่า “Takeoff” 😓📡 📌 ขณะที่ KLM กำลังเตรียมนำเครื่องขึ้น นักบินผู้ช่วยพูดว่า “We are now at takeoff.” ซึ่งไม่ใช่ประโยคขออนุญาตขึ้นบินโดยตรง แต่เป็นการสื่อสารที่ทำให้เข้าใจคลุมเครือ หอบังคับการบินตอบกลับว่า “OK, stand by for takeoff, I will call you.” แต่...❗เสียงตอบกลับนั้น ถูกกลืนหายไปกับคลื่นรบกวน ทำให้นักบิน KLM ไม่ได้ยินคำสั่งเต็ม ๆ 🔥 การชนที่ไม่ควรเกิดขึ้น 💔 KLM เร่งนำเครื่องขึ้น โดยเข้าใจว่าได้รับอนุญาต ขณะที่ Pan Am กำลังเคลื่อนผ่านทางแยก วิ่งบนรันเวย์เดียวกัน หมอกหนาทำให้มองไม่เห็น ผลลัพธ์คือ ❌ ✈️ เครื่องบิน KLM ชนเข้ากลางลำ Pan Am อย่างรุนแรง 💥 ไฟลุกท่วมเครื่องบินทั้งสองลำในทันที - เสียชีวิตจาก KLM 248 ศพ (รอด = 0) - เสียชีวิตจาก Pan Am 335 ศพ (รอด = 61 คน) 😢 บทวิเคราะห์: สาเหตุแห่งหายนะ 🔍 ปัจจัยมนุษย์ (Human Error) - ความเครียดของกัปตัน KLM ที่ต้องรับแรงกดดัน จากบริษัทห้ามดีเลย์ 🕒 - ขาดการสื่อสารชัดเจน ระหว่างนักบินกับหอบังคับการบิน 📻 - สำเนียงสเปน ทำให้สื่อสารภาษาอังกฤษไม่ชัดเจน 🗣️ ปัจจัยสิ่งแวดล้อม - สนามบินโลสโรเดโอส ไม่มีเรดาร์พื้นดิน ❌ - หมอกลงจัด มองไม่เห็นปลายรันเวย์ 🌫️ - พื้นที่สนามบิน ไม่พร้อมรองรับเครื่องบินขนาดใหญ่หลายลำ 🚫 📚🛫 หลังเหตุการณ์นี้ อุตสาหกรรมการบินทั่วโลก ได้ปรับปรุงมาตรการอย่างจริงจัง ✅ การสื่อสารต้องใช้ภาษามาตรฐาน และชัดเจนมากขึ้น (Standard Phraseology) ✅ ห้ามนักบินตีความเอง โดยไม่มีการอนุญาตชัดเจน ✅ มีการพัฒนา Cockpit Resource Management (CRM) เพื่อเน้นการทำงานเป็นทีมระหว่างลูกเรือ ✅ ระบบเรดาร์พื้นดิน (Ground Radar) ถูกติดตั้งในสนามบินใหญ่ ๆ ทั่วโลก 😨 เหตุการณ์ที่เกือบซ้ำรอยในปี 2542 🛬 เมื่อวันที่ 1 เมษายน พ.ศ. 2542 ที่สนามบินโอแฮร์ สหรัฐอเมริกา ✈️ - Korean Air เที่ยวบิน 36 Boeing 747 พร้อมผู้โดยสาร 340 คน - China Airlines เที่ยวบิน 9018 Boeing 747 เช่นกัน เกือบชนกันกลางรันเวย์ เนื่องจากความเข้าใจผิด ในการจราจรทางอากาศ แต่โชคดีที่หลีกเลี่ยงได้ทันโดยเครื่องบินอยู่ห่างกันเพียง 75 ฟุตเท่านั้น 😱 🕯️ 583 ชีวิต กับบทเรียนที่ไม่มีวันลืม ✈️ “โศกนาฏกรรมเตเนริเฟ” เป็นบทเรียนราคาแพงที่สุดครั้งหนึ่งของมนุษยชาติ ที่สอนเราให้ระมัดระวังในการสื่อสาร การจัดการความเสี่ยง และให้ความสำคัญ กับมาตรฐานความปลอดภัยการบิน ✈️🧠 แม้เวลาจะผ่านไป 48 ปี... แต่ความสูญเสีย และบทเรียนจากเหตุการณ์นี้ ยังคงส่องแสงเป็นคำเตือน ถึงทุกคนในวงการการบินเสมอ ป้อม-อัครวัฒน์ ธนันฐ์กิตติกุล 271250 มี.ค. 2568 📲 #TenerifeDisaster #Boeing747 #PlaneCrashHistory #AirlineSafety #KLM4805 #PanAm1736 #AirCrashInvestigation #อุบัติเหตุทางการบิน #โบอิง747ชนกัน #บทเรียนการบิน

EP 6 นี้ขอแลกเปลี่ยนและนำเสนอมุมมองปรากฏการณ์การรวมตัวกันขององค์กรและสมาคมทางการบินระหว่างประเทศจากทั่วโลกที่ได้ออกประกาศเป็นหนังสือเรียกร้องให้รัฐภาคีประเทศต่าง ๆ ขององค์การการบินพลเรือนระหว่างประเทศ ( International Civil Aviation Organization: ICAO) ปฏิบัติตามมาตรฐานข้อกำหนดตามภาคผนวกที่ 13 แห่งองค์การการบินพลเรือนระหว่างประเทศ (ICAO Annex 13 - Aircraft Accident and Incident Investigation) โดยขอให้รัฐหรือประเทศต่าง ๆ เร่งดำเนินการสอบสวนและนำเสนอรายงานผลการสอบสวนอุบัติเหตุและอุบัติการณ์รุนแรงของอากาศยานที่เกิดขึ้นในความรับผิดชอบของตนที่ยังค้างคาหรือยังไม่มีรายงานผลการสอบสวนฉบับสุดท้าย (Final Investigation Report) ออกมาหรือมีเพียงแค่รายงานเบื้องต้น (Preliminary Report) หรือรายงานฉบับบกลาง (Interim Report) เพียงเท่านั้น ทั้งนี้ก็เพื่อให้ผู้ที่อยู่ในอุตสาหกรรมการบินตามหน่วยงานต่าง ๆที่เกี่ยวข้องได้รู้ข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสาเหตุหรือปัจจัยที่อาจเป็นสาเหตุของเหตุการณ์ความไม่ปลอดภัยทางการบินที่เกิดขึ้นรวมทั้งแนวทางหรือมาตรการป้องกันไม่ให้มีเหตุการณ์ทำนองเดิมเกิดซ้ำอีก สำหรับองค์กรและสมาคมทางการบินระหว่างประเทศที่รวมตัวกันออกแถลงการณ์ร่วมกันในครั้งนี้ได้แก่ 1. Airport Council International, Europe (ACI Europe), 2. European Cockpit Association (ECA), 3. Flight Safety Foundation (FSF), 4. International Air Transport Association (IATA), 5. The International Coordinating Council of Aerospace Industries Association (ICCAIA), 6. International Federation of Air Line Pilots’ Associations (IFALPA) และ 7. International Federation of Air Traffic Controllers’ Associations (IFATCA) โดยก่อนหน้านี้ทาง IATA เองได้ออกหนังสือประกาศเรื่องทำนองเดียวกันนี้เรียกร้องให้รัฐภาคีสมาชิกของ ICAO เร่งรัดให้มีการดำเนินการสอบสวนอากาศยานอุบัติเหตุหรืออากาศยานอุบัติการณรุนแรงและให้รีบเผยแพร่รายงานออกมาครั้งหนึ่งแล้ว ตั้งแต่ 5 มิ.ย. 2566 (ดูภาพเอกสารตามที่แนบมา) แต่ดูเหมือนจะยังไม่มีความคืบหน้าอะไรที่ชัดเจนนัก ทั้งนี้คงไม่น่าแปลกใจเท่าไรนักสำหรับการออกแถลงการณ์ร่วมในครั้งนี้เพราะถ้าเราสังเกตุดูดีดีจะเห็นว่าตั้งแต่ช่วงปลายปีที่แล้วจนถึงปัจจุบันมีเหตุการณ์อุบัติเหตุหรืออุบัติการณ์รุนแรงของอากาศยานจากทั่วโลกเกิดขึ้นซึ่งมีผู้บาดเจ็บและเสียชีวิตเป็นจำนวนที่ถี่มาก ทั้งนี้เมื่อเทียบข้อมูลสถิติที่ระบุอยู่ในเอกสารฉบับนี้จะพบว่าจำนวนการเกิดอุบัติเหตุหรืออุบัติการณ์รุนแรงของอากาศยานกับจำนวนรายงานผลการสอบสวนฯที่จะรายงานมาพร้อมกับข้อมูลปัจจัยที่เป็นสาเหตุและมาตรการป้องกันไม่ให้เหตุการณ์เกิดซ้ำอีกเพื่อไว้สำหรับผู้ที่เกี่ยวข้องในอุตสาหกรรมการบินได้มีแนวทางป้องกันนั้นมีน้อยมาก ยกตัวอย่างบางส่วนของตัวเลขสถิติตามข้อมูลรายงานด้านความปลอดภัยประจำปี ระหว่างปี 2018 ถึง 2023 จนถึงวันที่ 30 มิ.ย.67 ข้อมูลอุบัติเหตุที่ IATA บันทึกไว้ในจำนวนอุบัติเหตุ 268 รายการมีรายงานผลการสอบสวนอากาศยานอุบัติเหตุฉบับสุดท้าย 140 รายการ (52%) ในขณะที่อีก 128 รายการยังไม่มีผลรายงานการสอบสวนอุบัติเหตุอากาศยานฉบับสุดท้ายออกมา คิดเป็น 48% เนื้อหาในเอกสารแถลงการณ์ฉบับนี้ยังได้ระบุรายละเอียดถึงขนาดที่ว่ารัฐบางรัฐไม่ได้มีการสอบสวนเหตุการณ์อุบัติเหตุหรืออุบัติการณ์รุนแรงเลยตั้งแต่เกิดเหตุการณ์มา บางรัฐออกเพียงรายงานเบื้องต้นหรือรายงานฉบับกลางเพียงเท่านั้นซึ่งน่าจะไม่มีประโยชน์เท่าใดนักที่ผู้ที่มีส่วนได้เสียในอุตสาหกรรมการบินจะนำไปใช้ หนำซ้ำรัฐบางรัฐออกรายงานฉบับกลางเพื่อจะให้เป็นข้อมูลเสมือนหนึ่งเป็นรายงานฉบับสุดท้ายและจะไม่ดำเนินการอะไรต่อเลย เมื่อสภาพการณ์เป็นเช่นนี้อุบัติเหตุหรืออุบัติการณ์รุนแรงในรูปแบบเดิมก็สามารถเกิดขึ้นได้อีก ทั้งนี้ในมาตรฐานตาม ICAO Annex 13 นั้นรายงานผลการสอบสวนฉบับสุดท้ายควรออกมาโดยเร็วที่สุดหรือภายใน 12 เดือนนับจากวันที่เกิดเหตุการณ์ ซึ่งตามข้อมูลใน พรบ.การเดินอากาศ พ.ศ. 2497 (และที่แก้ไขเพิ่มเติม) ผู้เขียนยังไม่เห็นถ้อยคำกฎหมายที่ชัดเจนที่ระบุรายละเอียดตามข้อความตามที่ ICAO Annex 13 กำหนดไว้ ไม่ว่าจะเป็นรายละเอียดรูปแบบรายงานเบื้องต้นผลการสอบสวนอุบัติเหตุของอากากาศยานหรืออุบัติการณ์รุนแรง รายงานฉบับกลางฯ และรายงานฉบับสุดท้ายฯหรือข้อกำหนดเรื่องระยะเวลาที่ควรต้องระบุไว้สำหรับการออกรายงานว่าจะต้องออกภายในระยะเวลาเท่าใดหรือกี่เดือน เท่าที่ทราบจะมีก็เพียงข้อกำหนดที่ระบุอยู่ในมาตรฐานคู่มือการปฏิบัติงานของหน่วยงานที่รับผิดชอบเท่านั้นซึ่งรัฐควรต้องระบุอยู่ในกฎหมายของตนตามวัตถุประสงค์ของการออกข้อกำหนดมาตรฐานใน Annex ต่าง ๆ ของ ICAO (อันนี้ถ้าข้อมูลคลาดเคลื่อนหรือเปลี่ยนแปลงไปแล้วต้องขออภัยเป็นอย่างสูงหรือใครมีข้อมูลที่เป็นปัจจุบันสามารถแชร์ได้นะครับ) สำหรับประกาศหรือหนังสือแถลงการณ์ฉบับนี้ นัยสำคัญในเรื่องนี้คาดการณ์ว่าน่าจะเป็นการสื่อสารโดยตรงหรือโดยอ้อมไปยังองค์การการบินพลเรือนระหว่างประเทศ (ICAO) ว่าองค์กรแห่งนี้ได้ดำเนินการอย่างมีประสิทธิผลมากน้อยแค่ไหนด้านการกำกับดูแลด้านมาตรฐานและความปลอดภัยการบินพลเรือนระหว่างประเทศของประเทศต่าง ๆที่เป็นรัฐภาคีเพราะเมื่อกลางปี 2566 IATA เองก็ได้ออกประกาศเรียกร้องมาแล้วตามที่กล่าวไว้ข้างต้น มาครั้งนี้มีการรวมตัวกันของสมาคมหรือองค์กรทางการบินระหว่างประเทศหลายองค์กร ทาง ICAO จะสามารถนิ่งเฉยเสียงเรียกร้องอยู่ได้โดยจะไม่มีอะไรเป็นรูปธรรมที่เป็นที่น่าพึงพอใจของผู้เกี่ยวข้องในอุตสาหกรรมการบินได้หรือไม่ สำหรับมุมมองของผู้เขียนเองมองว่าการดำเนินงานของ ICAO ระยะหลังรู้สึกกังวลความมีประสิทธิภาพขององค์กรแห่งนี้เป็นอย่างมากโดยดูจากข้อมูลสถิติการเกิดอุบัติเหตุ/อุบัติการณ์ต่าง ๆ ทั่วโลก รวมทั้งรายงานการจัดการข้อบกพร่องทางกายภาพของสนามบินหรือการจัดการด้านอื่น ๆ และการดำเนินการตามมาตรฐานของประเทศต่าง ๆ ในภูมิภาคนี้ที่บางรายการมีลำดับความเร่งด่วนที่มีผลต่อความปลอดภัยสูงแต่ก็สามารถคงอยู่มาได้มากว่า 15 ปีแล้วโดยที่ไม่มีอะไรที่การันตีได้เลยว่าจะไม่เกิดเหตุการณ์ความไม่ปลอดภัยกับข้อบกพร่องนั้นที่อยู่ในรายงานของ ICAO ภูมิภาคเอเชียแปซิฟิก (ICAO Asia and Pacific: ICAO APAC) นี้เลย ในส่วนของการดำเนินการของประเทศเราตามที่สมาคมหรือองค์กรทางการบินระหว่างประเทศต่าง ๆ เรียกร้องมานั้น ถ้าเข้าไปดูข้อมูลในเวปไซต์ของหน่วยงานที่รับผิดชอบก็มีลักษณะค่อนข้างคล้ายคลึงกับแถลงการณ์ฉบับบนี้ ถ้าดูให้ลึกต่อไปถึงโครงสร้างองค์กรหรือความเป็นอิสระของการดำเนินการด้านการสอบสวนอุบัติเหตุทางการบินของประเทศ จากมุมมองส่วนตัวแล้วน่าเป็นห่วงเป็นอย่างยิ่ง ยิ่งถ้าเข้าไปดูรายงานการสอบสวนฯฉบับบกลางของอุบัติการณ์รุนแรงทางการบินบางรายงานที่จะยังรอผลสอบสวนฉบับสุดท้ายถึงสาเหตุและแนวทางป้องกันแล้ว จะเกิดความรู้สึกโชคดีมากที่เราไม่ค่อยเดินทางทางอากาศเท่าใดนัก นี้ยังไม่นับรวมถึงโครงการตรวจสอบด้านมาตรฐานการบินพลเรือนประเทศไทยของ ICAO ที่จะมีขึ้นในช่วงกลางปีนี้ (ซึ่งถูกเลื่อนมาครั้งหนึ่งแล้ว) ว่าผลการตรวจสอบคงเดาไม่ยากว่าจะออกมาเป็นอย่างไร เราจะต้องเตรียมตัวถึง Significant Safety Concerns (SSC) หรือธงแดงอีกหรือไม่เพราะเท่าที่ทราบในหัวข้ออื่น ๆ อีกหลายเรื่องที่ ICAO ตรวจสอบก็มีข้อที่น่ากังวลด้านมาตรฐานและความปลอดภัยหลายหัวข้อ ยิ่งก่อนหน้านี้มีอุบัติเหตุเครื่องบินตกและมีผู้เสียชีวิตยกลำในประเทศเรามาแล้วยิ่งน่ากังวลใหญ่ เรื่องบางเรื่อง ICAO เขามีข้อมูลแล้วไม่ใช่เขาจะไม่รู้ อยู่ที่ว่าหน่วยงานที่กำกับดูแลจะจัดการแก้ไขปัญหาได้หรือไม่ อย่างไรก็ตามก็ยังมีผู้ที่กังวลว่า ICAO จะสามารถปฏิบัติหน้าที่อย่างตรงไปตรงมาหรือมีข้อจำกัดบางประการหรือไม่ ถ้าเป็นเช่นนั้นผลกระทบด้านความน่าเชื่อถือขององค์กรแห่งนี้ก็จะมีไม่น้อยและจะเสื่อมถอยไปในที่สุด ตามหลักอธิปจยตา "เพราะมีสิ่งนี้สิ่งนี้จึงเกิดขึ้น" ข้อมูลอ้างอิง 1. https://www.ifalpa.org/publications/library/publication-of-final-reports--4144 2. https://www.iata.org/en/pressroom/2023-releases/2023-06-05-07/